Ağız boşluğu, genel sağlık konusunda en iyi bilgi alınacak ortamdır. Birçok hastalıkların ilk belirtileri ve semptomları ağızda görüldüğü için erken tanıda dişhekiminin rolü önemlidir. Diğer taraftan, diş sisteminin patolojik değişikliklerinin büyü bölümü, anne, fötüs, süt çocuğu ve çocuğun geçirmiş oldukları hastalıkların izleridir.
Dişler, gelişimlerinden önce, gelişimleri sırasında ya da gelişimlerinden sonra çeşitli faktörlerin etkisi altında kalabilirler. Bu faktörlerin oluş zamanı ve sürelerine bağlı olarak çeşitli patolojik durumlar ortaya çıkabilir. Eğer patolojik faktör, dişlerin gelişimlerinden önce ya da gelişimleri sırasında etkisini gösterirse ‘’Gelişim Bozuklukları’’dişlerin gelişiminden sonra etkili olurlarsa ‘’Edinsel Bozukluklar’’ ortaya çıkar.
GELİŞİM BOZUKLUKLARI
- DİŞLERİN GELİŞİMİ :
Dişlerde görülen gelişim bozuklukları, dişlerin gelişim dönemlerine göre değişik durumlar gösterirler. Bu bakımdan konuya girmeden önce, dişlerin gelişimini kısaca özetlemek yerinde olur.
Dişlerin gelişmeye başlaması, rahim içi yaşamın 30. – 34. günlerine rastlar. Çan safhasına kadar olan ilk 3,5 aylık dönem ‘’ORGANOGENEZ’’ dönemidir. Bu dönemde diş organı çan şeklini alana kadar gelişir.
Bundan sonra ‘’MORFOGENEZ’’ başlar. Morfogenez’in ilk fazı ‘’Histodiferansiasyon’’ dur. Bu dönemde çan organının hücreleri 1. İç Mine Epitali, 2. Stratum İntermedium, 3. Mine pulpası ve 4. Diş Mine Epiteli olarak farklılaşırlar.
Morfogenez’in ikinci fazı ‘’Formasyon’’ dur. Bu dönemde diş dokuları oluşmaya başlarlar. Bilindiği gibi, ilk oluşan sert doku predentindir. Daha sonra ameloblastlar, odontoblast sınırından Dış Mine Epitel’ ine kadar ışınsal olarak yer değiştirerek organik mine matrisini yaparlar.
Morfogeniz’in üçüncü ve son dönemi ‘’Olgunlaşma ya da Mineralizasyon’’ dur. Bu zamanda, organik matris üzerine kalsiyum tuzları çökelirler. Mineralizasyonun başlama tarihi, süt dişleri için rahimiçi yaşamın 4. ayı , sürekli dişler için doğumdan sonraki 4. aydır.
Histolojik olarak organik matris ile olgun mine arasında bir ayrım yoktur. Her ikisi de, prismalar ve aramaddeden oluşmuşlardır. Buna karşılık kimyasal bileşimleri farklıdır. Organik matriste anorganik tuzlar % 25-30 iken, olgun minede % 96 dır. Olgunlaşma sırasında eriyik haldeki mineral tuzları kristalleşir, suyun fazlası elimine olur.
Eğer formasyon normal, kristalizasyonda bir bozukluk varsa ‘’Hipokalsifikasyon’’ formasyon bozuk, mineralizasyon normalse ‘’ Hipoplazi’’ meydana gelir.
Dentinogenez de aşağı yukarı aynı sisteme dayanır. Odontoblastlar homogen bir ana madde salgılayarak pulpaya doğru çekilirler. Aynı zamanda, pulpa, başlangıçta prekollagen,sonradan kollagen olan VON KORFF liflerini bu ana madde içerisine yollar. Odontoblast’ ın pulpaya çekilirken arkasında bıraktığı uzantıya Tomes lifi denir. Zamanla, Tomes lifi etrafınfaki ana madde ve pulpadan lifler kireçlenirler. Dentinde kireçlenme önce kürecikler halinde olur, sonra bu kürecikler birleşirler. Eğer kürecikleri birleştiren ana maddenin kireçlenmesinde bir bozukluk olursa interglobüler boşluklar ortaya çıkar.
Dişlerin gelişimleri sırasında onları etkileyerek, gelişim bozukluklarının ortaya çıkmasına yol açan etkenler üç grupta toplanırlar;
- Genetik etlenler.
- Kongenital etkenler.
- Post-Natal etkenler.
GENETİK ETKENLER: Herediter anomaliler Mendel kanunlarına göre ana babadan çocuklara genler aracılığı ile dominant ya da ressessif karakter olarak iletilirler. Hem organogenez, hem de morfogenez’i etkileyebilirler. Diş anomalilerini ele alırken, sırası geldikçe, çocukta diş ve çene sistemini etkileyen herediter hastalıklara da değinilecektir.
KONGENİTAL ETKENLER: Doğumdan önce ya da doğum sırasında ortaya çıkan fakat genlerle ilgili olmayan etkenlerdir. Her kongenital bozukluğun mutlaka herediter olması gerekmez. Bunlara ‘’Fenokopi ya da Sekonder’’ anomaliler de denir.
Kongenital etkenler arasında, daha sonraki bölümlerde ele alınacak olan, annenin hamileliği sırasında geçirdiği bazı hastalıklar, kullandığı bazı ilaçlar v.b. sayılabilir. Bunlar fotüs’ün diş sistemini etkilerler. Rahimiçi yaşamda belirip doğumdan sonra da süregelen kongenital anomililere yol açan bu faktörler, hamileliğin ilk 3,5 ayında ortaya çıkmışsa ‘’Organogenez’’ , 3,5 aydan sonra ortaya çıkmışlarsa ‘’Morfogenez’’ üzerinde etkili olurlar. Buna göre ‘’Organopati’’ ya da ‘’Morfopati’’ ler meydana gelir. Organopati’ ler diş organının oluşumu ile ilgili anomalilerdir: sayı anomalileri, durum ve biçim anomalileri. Morfopati’- ler ise, diş germinin formasyon ve mineralizasyon anomalileridir: displazi ve distrofiler.
POST-NATAL ETKENLER: Bunlar çocukla ilgili etkenler olup, doğumdan sonra dişleri etkileyeceklerine göre, daha çok formasyon değişikliklerine yol açarlar. Süt çocuğu ve çocuklarda rastlanan ve gelişmekte olan dişleri etkileyen bu faktörler, ayrıca ele alınacaklardır.
- ÇOCUĞUN DİŞ SİSTEMİNİ ETKİLEYEN ANNEYLE İLGİLİ ETKENLER
(Kongenital ya da sekonder etkenler)
Hamileliği sırasında annenin geçirmiş olduğu bazı hastalıkların, kullandığı bazı ilaçların fötüs’ün diş sistemini etkileyeceğine daha önce değinilmiştir. Bu bölümde, bu faktörler teker teker ele alınacaklardır.
a)Karanslar
Özellikle annenin, kalsiyum, amino asitleri, B grubu vitaminleri ile ilgili beslenme yetersizlikleri bazan, amelogenez bozuklukları neden olarak, fena kalite ve dayanıksız mine oluşumuna yol açarlar.
b)Bakteri Enfeksiyonlu Hastalıklar
Plasenta savunması 3 aydan önce aşamayacaklarından ancak, morfogenez’e ait bozukluklara sebep olurlar.
c)Virütik Enfeksiyonlu Hastalıklar
Kızamık, suçiçeği, kabakulak, grip virüsü başlangıçtan itibaren plasenta barajını aşabilirler. Çeşitli orgogenez ve morfogenez bozuklukları yanında, bazı bilinmeyen virüsler çene içerisine yerleşerek ‘’fantom dişler’’ in oluşumuna yol açarlar. Irsi olarak da meydana gelebilen bu dişler, hipokalsifikasyon nedeni ile radyografide transparan olmakla karakterizedirler.
Gebeliğin ilk 10 haftasında, annenin geçirmiş olduğu kızamıkcıkın embriyon üzerindeki patolojik etkisi başlıca üç lokalizasyonla kendisini gösterir. Gözde (katarakt), kulakta (sağırlık), kalpte (sağ ve sol karıncık arasında birleşme). Ayrıca, dişlerin sürme gecikmeleri, lokalize hippolaziler, agenezi, amelogenesis imperfekta, biçim anomalileri (dar kesiciler, sivri kaninler) ortaya çıkabilir.
d)Entoksikasyonlar:
Albüminüri, içeri boşalan kusmalar, öbür hamilelik entksikasyonları, dişlerde hipoplazilere yol açabilirler.
e)Kongental Sifilis
Rahimiçi yaşamın ancak 5. Ayından sonra, geçişin tek yolu olan plasenta aracılığı ile sifilis anneden fötüs’e iletilir. Bu bakımdan, dişlerde meydana gelecek olan patolojik değişiklikler morfogenez’i ilgilendireceklerdir.
Erken belirtiler, doğumdan hemen sonra, ya da ilk haftalarda ortaya çıkarlar. Ağzın etrafı ve dudaklarda örtü biçiminde, kırmızı ‘’sifilid’’ ler görülür. İçleri önce seröz, sonra cerahatli bir sıvı ile doludur, spiroketa’lara rastlanır. Dalak ve karaciğer büyümesi olabilir.
Geç ortaya çıkan tipte,2 ve daha ileri yaşlarda ilk mukoza belirtileri görülür. Tersiyer sifilis tipinde olan bu belirtiler, dil ve yumuşak damakta rastlanılan ‘’gom’’ lardır. Bunların sonucunda, yumuşak damak perforasyonu olabilir. Aynı zamanda, kemik içi gomlar, çene osteo-periositleri, özellikle Womer’ de çöküntü yapan gomlara rastlanır. Ayrıca keratit interstisiyel, sağırlık ve dişlerde HUTCHINSON tarafından tanımlanan hipoplazilere rastlanır.
f)Tedavi Gereği ile Alınan İlaçlar
Hamilelik sırasında tedavi için alınan bazı ilaçlar basit diffüzyonla fötüse geçerek çocuğun diş sistemini etkilerler. Örneğin:
- Tetrasiklin’ in aşırı alınması ile ortaya çıkabilecek renkleşme ve hipoplazilere daha sonra değinilecektir.
- Son yıllarda, süt veren bir annenin, doğum önleyici ilaç almasının çocuğun diş sistemi üzerindeki etkiler araştırılmaktadır. LAUMAS ve arkadaşları, bu tür ilaç olan ‘’enovit’’ kullanan annelerin sütünde, % 1 oranında bu maddeden bulmuşlardır. Şu halde bu ilaç, beslenme sırasında çocuğa geçmektedir. Bu miktardaki steroid süt çocuğunun iskelet yapısında erken bir olgunlaşmaya ve dişleri etkileyen bir kireç metabolizması bozukluğuna yol açmaktadır. Bu bakımdan, süt veren genç annelerin bu dönemde doğum kontrol ilacı alıp almama sorunu günümüzde tartışmalıdır.
Antimetabolit’ler, hidanton ve fenobarbital gibi antiepileptikler, çeşitli malformasyon yanında dudak ve damak yarıklarına yol açarlar.
g) X Işınları ile Tedavi
Hamile annelere ışın tedavisi uygulanması sonucunda, fötüste meydana gelecek zarar, radyasyon dozuna, süresine, gelişimin dönemine göre değişir. Bu nedenle, özellikle, gebeliğin ilk 2-3. Aylarında ışınlanma daha tehlikelidir. Gelişmekte olan doku ve organlar ışınlara daha duyarlıdırlar. Yalnız, gebeliğin ilk 4 haftası içinde anne 2 rad. lık bir doz alırsa, çocuk normal doğabilir. Fakat, yaşamın daha ileri dönemlerinde, lösemi ve kanserin öbür çeşitlerine yakalanma eğilimi artar.
Hayvan denemeleri, rahim içi yaşamda, yüksek dozda uygulanan ışınlanmaların, fötüs’ün diş sisteminde zararlara yol açtığını göstermektedir.
Gebeliğin ilk günlerindeki ışınlanmalar, odontoblast-ameloblast tabakaları arasında geniş vakuollere yol açar. Ayrıca, kesici minesinin bazı alanlarında, minenin hiç oluşmadığı, azı küspislerinde mine defektleri meydana geldiği görülür.
LEIST, X ışınlarının, odontoblastlar üzerinde seçici bir etkisi olduğunu belirtmiştir. Gebeliğin 11-15. Günlerinde anne ışına maruz kaldığında bazı alanlarda dentin appozisyonu azalır, ya da hiç dentin meydana gelmez.
Ayrıca diş köklerinde incelik, kısalık, eğrilik, apeks bölgesinde ikiye ayrılma gibi anomaliler, ageneziler, durum anomalileri görülebilir. Fötüs’ün küçük dozda ışınlanmaya tabi tutulması, sürme gecikmelerine de yol açar.
Doğumdan önce alçak dozda ışına tabi tutulan sıçanda, çene kemiği trabeküllerinde incelme, pulpa ve kemik iliğinde hiperemi dışında patolojik bulguya rastlanmamıştır. Sebep olarak, ışınlanma zararlarının bir kısmının reversibl olduğu ve doğumdan sonra onarılabilecekleri, diğer taraftan dekalsifikasyon sırasında mine ortadan kalktığı için, bir zarar meydana gelip gelmediğini kontrol edilemeyeceği ileri sürülmektedir.
h) Diabet
Diabetik annelerin çocuklarının, süt dişlerinin sert dokularında patolojik değişiklikler olup olmadığı GRAHNEN ve EBLUND (1965) tarafından araştırılmıştır. Doğumlarından itibaren kontrol edilen bu tip, 3-5 yaş arasındaki çocuklarda:
- Simetrik olan dış hipoplaziler (% 28 oranında) ve beyaz ya da renkleşmiş lekelerle tanımlanan iç hipoplaziler görülür.
- Fetal jignatizme de çok sık rastlanır. Genellikle çocuklar 4 – 4,5 kg. ın üzerinde, iri olarak doğarlar. Kongenital kardiopati, mongolizm, sinirsel bozukluklar gibi kongenital bozukluklar ve düşükler meydana gelebilir.
37. veya 38. Haftaya gelen anneye, başka endikasyon olsun olmasın sezeryan ya da ağrı uyandırarak erken doğum yaptırılır. Gebeliğin süresi ile hipoplazi arasında bir ilişki kurulamamıştır; bununla birlikte, hipoplazilerin oluşumunda, erken doğumun rolü düşünülebilir. Hipoplazilerin prenatal ve postnatal olarak sınıflandırılması zordur ve kesin olmamaktadır.
i) Kongental Faktörler ve Mongolizm:
İlk kez 1866’da LANGDIN-DOWN tarafından tanımlanan bu hastalığın ortaya çıkmasında genetik faktör üzerine durulmakla birlikte, bu soruya cevap vermek oldukça güçtür. Irsiyet faktörünün dışında, ortamın etkisi esas olarak kabul edilmektedir. Örneğin, yumurtanın yaralı bir uterus üzerinde gelişmesi, amniyotik basınç, anneye ait kızamıkçık, grip cinsinden viral enfeksiyonlar gibi çok çeşitli v farklı etkenler sayılabilir. Bu konuda, yaşı ilerlemiş anneler faktörü üzerinde de durulmuş ve anne yaşı ile ilgili mongolizm üzerinde değişik istatistikler yayınlanmıştır. Bu oran, 20-39 yaşlar arasında % 1,32, 40-44 yaşlar arasında %4,24 , 45-49 yaşlar arasında % 12,5 ‘ tur. ENGEL, çok genç annelerin de mongoloid çocuğa sahip olma şanslarının fazlalığına değinir.
Mongolizm’ in morfolojik bozuklukları doğumdan sonra zamanla ortaya çıktığından, tanı için birkaç ay, ya da yıl beklemek gerekir.
Yüzün görünümü karakteristiktir: yüz yassı ve geniş, gözler daralmış, orbita kavitesi az derin, göz kapakları incedir. Burun yassı, kafatası küçük ve yuvarlaktır. Artkafa kemiği yasası olup, ense düz olarak devam eder. Kafa ve yüzün bu özellikleri ile çocuk bir mongolu hatırlatır. Bunun dışında, eller kalın ve kısa, boy kısa, kaslar hipotonik, deri kuru ve çatlaktır.
Morfolojik bozukluklara ek olarak zeka geriliği önemlidir. Psişik denge çok kez 3 yaşın altındadır, en iyi durumlarda 7 yaşına kadar yükselebilir.
Mongoloidlerin ağız içi muayenelerinde rastlanılan özellikler ise şöyle sıralanabilir :
DİL : Pozisyon bakımından genellikle dışarı sarkık bulunması bir makroglossi akla getirirse de , 1/18 vak’ ada gerçek makroglossiye rastlanır. Şu halde çoğunlukla bir ekzoglossi bahis konusu olmaktadır.
Dilin plikatüre durumu ise mongolizm için karakteristiktir. Doğumda canlı kırmızı olup, 3-9 aylar arasında papilller hipertrofiye uğrarlar. Ya ortada bir median oluk meydana gelir, ya da dil üzerinde düzensiz yarıklar vardır. Bu durum kolayca bir glossit ortaya çıkmasına yol açar.
AĞIZ MUKOZASI : Karakteristik bir durum yoktur, bazan bir dişeti hipertrofisine rastlanır.
ÇENELER : En sık rastlanılanlar, kesiciler arasında beans, maksiller endognathi ve dilin pozisyonuna bağlı alt proalveolidir.
DİŞLER: a) Sürme Gecikmeleri: Birinci dişlenmenin başlaması çok geç, dişlerin yerlerini tam olarak almaları pek yavaştır. İlk süt dişi sürmesi 8 aydan 4 yaşa kadar gecikir. Ayrıca sürme sırası da değişiktir, bazen süt azıları kesicileden önce sürerler. Sürekli dişlerde de aynı durum görülür. 6 yaş dişi en erken 9 yaşında, 12 yaş dişi 16-20 yaşında sürer.
b) Çürük: Mongolizm’in çürükte bir rolü olduğu ileri sürülemez. Aşırı derecede çürük meydana gelmesinin nedeni mongoloidlerin çoğunun tiroid ekstreleri ile tedavi edilmeleridir. Hiç diş çürüğü olmayan bir mongoloid’in, tiroid ekstreleri aldıktan sonra diş sisteminde önemli çürük yıkımı görülebilir.
c) Hipoplazi’ye rastlanmakla birlikte hastalığa özgü bir bozukluk değildir.
d) Agenezi: Vakaların 1/3’ ünde rastlandığına göre hastalığın klinik belirtileri arasında önemli bir yer alır. Agenezi’lerin meydana gelmesi, rahimiçi yaşamın 3. Ayından önce, yani embriyonun, organogenez döneminde iken bozukluğa uğradığının kanıtıdır. Var olan dişleri kireçlenme bozukluğu göstermemelerine neden ise diş mineralizasyonunun, hamileliğin daha sonraki aylarına rastlamasıdır.
Hastalığın diş ve ağız belirtilerinin tedavisi için gerçekten etkili bir metod olmadığı gibi, genel tedavisi de etkisiz kalmaktadır.
Yanıt Bırak